NASAの安全性の文化は、宇宙探査の初期に成功した主な理由の1つでした。しかし、1980年代と1990年代に、NASAの安全文化は侵食され始めました。これは、以下を含む多くの要因によるものでした。
* コスト削減に焦点を当ててください: NASAはコストを削減するよう圧力を受けていたため、安全の面で角が切断されました。
* 監視の欠如: NASAの監視メカニズムは、安全性の問題をキャッチして修正するほど強力ではありませんでした。
* 自己満足の文化: NASAの従業員は安全性に満足し、過去には取らなかったであろうリスクを冒し始めました。
NASAの安全文化のこの侵食の結果、1986年のスペースシャトルチャレンジャーの災害と2003年のスペースシャトルコロンビアの災害という2つの大きな悲劇がありました。これらの悲劇は14の宇宙飛行士を殺し、NASAの宇宙プログラムを数十年に戻しました。
2。オープンなコミュニケーションとレポートの必要性。
チャレンジャーとコロンビアの災害への最大の要因の1つは、NASA内でのオープンなコミュニケーションと報告の欠如でした。どちらの場合も、シャトルの安全性について懸念を抱いていたエンジニアは、発言することを恐れていました。これは、以下を含む多くの要因によるものでした。
* 報復への恐怖: エンジニアは、安全性の懸念について話した場合、彼らが罰せられることを恐れていました。
* 信頼の欠如: エンジニアは、NASAの経営陣が自分の懸念に耳を傾けたり、彼らに行動を起こすことを信頼していませんでした。
* グループ思考の文化: エンジニアは、たとえ彼らがそれについて疑問を抱いていたとしても、グループのコンセンサスと一緒に行きました。
このオープンなコミュニケーションと報告の欠如の結果、NASAの経営陣はシャトルプログラムに伴うリスクの全範囲を認識していなかったということです。これにより、最終的にチャレンジャーとコロンビアの災害がもたらされた決定が生じました。
3。間違いから学ぶことの重要性。
挑戦者とコロンビア災害の後、NASAは安全文化に多くの変更を加えました。これらの変更には以下が含まれます。
* 安全性への新たな焦点: NASAは安全性を最優先事項とし、将来の事故を防ぐために必要なことを何でもすることにコミットしました。
* 監視の増加: NASAの監視メカニズムが強化され、政府機関は安全に対するより積極的なアプローチを取り始めました。
* オープンコミュニケーションの文化: NASAは、従業員に安全性の懸念について話すことを奨励し、それを容易にするメカニズムを作成しました。
* 間違いから学ぶことへのコミットメント: NASAは、間違いから学ぶことを優先事項とし、過去の事故から学んだ教訓が忘れられないように多くのプロセスを実装しました。
これらの変更の結果、NASAはコロンビアの災害以来、完全な安全記録を持っています。機関の安全に対するコミットメントは報われ、NASAは自信を持ってスペースを探求し続けることができました。
あなたの会社がNASAの悲劇から学ぶことができる
あなたの会社は、NASAの悲劇から多くの貴重な教訓を学ぶことができます。これらのレッスンには以下が含まれます。
* 強力な安全文化の重要性。
* オープンな通信とレポートの必要性。
* 間違いから学ぶことの重要性。
これらのレッスンに従うことにより、あなたの会社はより安全な職場を作成し、事故が発生するのを防ぐことができます。